Macladin Rm: effetti indesiderati e controindicazioni
Macladin Rm (Claritromicina) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie: Deve essere tenuta in considerazione la guida ufficiale sull’uso appropriato degli agenti antibatterici. Macladin è indicato negli adulti e in bambini di età superiore ai 12 anni. Macladin 125 mg/5 ml granulato per sospensione orale e Macladin 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale sono indicati nei bambini dai 6 mesi ai 12 anni di età. Per tutte le forme farmaceutiche: Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, erisipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Inoltre, per Macladin 125 mg/5 ml granulato per sospensione orale e per Macladin 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale: Otite Media Acuta (OMA). Inoltre per Macladin 250 mg compresse rivestite e per Macladin 250 mg granulato per sospensione orale: Infezioni odontostomatologiche acute e croniche sostenute da germi sensibili. Inoltre, per Macladin 500 mg compresse rivestite, per Macladin 250 mg granulato per sospensione orale e per Macladin 500 mg granulato per sospensione orale: Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidità gastrica, è indicata nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.
Come tutti i farmaci, però, anche Macladin Rm ha effetti indesiderati (spesso anche chiamati effetti collaterali), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Macladin Rm, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti indesiderati, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante.
Macladin Rm: controindicazioni
Ipersensibilità agli antibiotici della classe dei macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Somministrazione concomitante di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti farmaci: astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina dal momento che possono indurre un prolungamento dell’intervallo QT ed aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.5).
Somministrazione concomitante di claritromicina con ticagrelor o ranolazina. Somministrazione la concomitante di claritromicina ed alcaloidi dell’ergot (ergotamina o diidroergotamina), perché può condurre a tossicità da segale cornuta (vedere paragrafo 4.5).
Somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per uso orale (vedere paragrafo 4.5).
Macladin non deve essere somministrato a pazienti con pregresso prolungamento dell’intervallo QT o aritmia cardiaca ventricolare, inclusa torsione di punta (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).
Macladin non deve essere somministrato contemporaneamente agli inibitori della HMG- CoA riduttasi (statine) che sono estensivamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa dell’aumentato rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi(vedere paragrafo 4.5).
Macladin non deve essere somministrato a pazienti con ipokaliemia (rischio di prolungamento dell’intervallo QT).
Macladin non deve essere somministrato a pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica associata a danno renale.
Come con altri potenti inibitori dell’enzima CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in concomitanza con colchicina (vedere paragrafo 4.4 e 4.5).
Dal momento che la dose giornaliera pari a 500 mg non può essere ridotta, Macladin compresse a rilascio modificato è controindicato in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. Per questo gruppo di pazienti possono essere utilizzate tutte le altre forme farmaceutiche.
Macladin Rm: effetti indesiderati
a. Riassunto del profilo di sicurezza
Le più frequenti e comuni reazioni avverse correlate alla terapia a base di claritromicina sia per i pazienti adulti che per i pazienti pediatrici sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e perversione del gusto. Questi eventi avversi sono di solito di media intensità e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidici (vedere paragrafo b del paragrafo 4.8).
Non c’è una differenza significativa nell’incidenza di tali reazioni avverse gastrointestinali durante gli studi clinici, tra pazienti con o senza infezioni da micobatteri pre-esistenti.
b. Tabella riassuntiva delle reazioni avverse
La seguente tabella riassume le reazioni avverse segnalate durante gli studi clinici e l’esperienza post-marketing relative alla claritromicina compresse a rilascio immediato, granulato per sospensione orale, polvere e solvente per soluzione per infusione e compresse a rilascio modificato.
Le reazioni avverse considerate possibilmente correlate alla claritromicina sono riportate per tipologia di organo e frequenza, in accordo alla seguente convenzione:
• molto comune (≥1/10);
• comune (≥1/100, <1/10);
• non comune (≥1/1000, < 1/100);
• non nota (; la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
In ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in base ad un ordine di gravità decrescente, nei casi in cui quest’ultima può essere definita.
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune | Comune | Non comune | Non nota2 |
| Infezioni ed infestazioni | Cellulite infettiva, infezione da Candida, infezione della vagina. | Colite pseudomembranosa, erisipela. | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Leucopenia | Agranulocitosi, trombocitopenia. | ||
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione anafilattoide, ipersensibilità. | Reazione anafilattica, angioedema. | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia, appetito ridotto. | |||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Ansia | Disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazione, sogni anormali, mania. | |
| Patologie del sistema nervoso | Disgeusia, cefalea, perversione del gusto. | Perdita di coscienza, discinesia, capogiro, sonnolenza², tremore. | Convulsione, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia. | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigine, udito compromesso, tinnitus. | Perdita dell’udito | ||
| Patologie cardiache | Arresto cardiaco, fibrillazione atriale, extrasistoli, palpitazioni. | Torsione di punta³, tachicardia ventricolare³ fibrillazione ventricolare. | ||
| Patologie vascolari | Vasodilatazione | Emorragia4 | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Asma, embolia polmonare. | |||
| Patologie gastrointestinali | Diarrea5, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale. | Esofagite, gastrite, stomatite, glossite, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza. | Pancreatite acuta, alterazione del colore della lingua, alterazione del colore dei denti. | |
| Patologie epatobiliari | Insufficienza epatica6, ittero epatocellulare. | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea, iperidrosi. | Dermatite bollosa, prurito, orticaria. | Sindrome di Stevens- Johnson¹, necrolisi tossica epidermica¹, eruzione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne. | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Rigidità muscoloscheletrica. | Rabdomiolisi**, 7, miopatia. | ||
| Patologie renali e urinarie | Insufficienza nella funzione renale, nefrite interstiziale, cromaturia. | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Flebite in sede di iniezione. | Dolore in sede di iniezione, infiammazione in sede di iniezione. | Astenia | |
| Esami diagnostici | Prove di funzionalità epatica anormali. | Rapporto albumine/globuline anormale, prolungamento dell’intervallo QT del tracciato elettrocardiografico³, alanina amminotrasferasi aumentata, aspartato amminotrasferasi aumentata, creatinina ematica aumentata, urea ematica aumentata. | Aumento del rapporto internazionale normalizzato4, tempo di protrombina prolungato4. |
*Dal momento che queste reazioni sono state riportate in maniera volontaria da una popolazione di una grandezza indefinita, non è sempre possibile fare una stima reale della frequenza o stabilire un rapporto di causa-effetto con l’esposizione del farmaco. Si stima che l’esposizione del paziente sia superiore ad un miliardo di giorni di trattamento del paziente con claritromicina
**In alcuni dei casi di rabdomiolisi riportati la claritromicina era stata somministrata contemporaneamente a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo.
1,3,5,6Vedere paragrafo a)
2,4,7Vedere paragrafo c)
c. Descrizione di reazioni avverse selezionate
Flebiti in sede di iniezione, dolore in sede di iniezione, dolore provocato dalla puntura dell’ago e infiammazione in sede di iniezione sono specifiche per la formulazione endovenosa.
In alcuni dei casi di rabdomiolisi riportati, la claritromicina era stata somministrata in concomitanza a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Sono stati riportati casi post-marketing di interazione farmacologica ed effetti sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) (ad es. sonnolenza e confusione) con l’uso concomitante di claritromicina e triazolam. Si suggerisce di monitorare il paziente nel caso aumentassero gli effetti farmacologici a livello del SNC (vedere paragrafo 4.5).
d. Popolazioni pediatriche
Sono stati condotti studi clinici somministrando la sospensione pediatrica a base di claritromicina in bambini dai 6 mesi ai 12 anni di età. Di conseguenza i bambini al di sotto dei 12 anni di età devono assumere la sospensione pediatrica. Non sono disponibili dati a sufficienza per raccomandare uno schema posologico per l’utilizzo di claritromicina IV in pazienti di età inferiore a 12 anni.
Ci si aspetta che frequenza, tipo e gravità delle reazioni avverse siano equiparabili a quelle che si verificano negli adulti.
e. Pazienti immunocompromessi
In pazienti affetti da AIDS o immunocompromessi trattati per infezioni da Micobatteri con alte dosi di claritromicina per lunghi periodi è stato spesso difficile distinguere le reazioni avverse probabilmente associate alla somministrazione di claritromicina con le manifestazioni associate al Virus da Immunodeficienza Umana (HIV) o alla malattia intercorrente.
Nei pazienti adulti, la reazione avversa più frequentemente riportata da pazienti trattati con dosi giornaliere totali pari a 1000 mg e 2000 mg di claritromicina sono state: nausea, vomito, perversione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, mal di testa, costipazione, disturbi dell’udito, aumento dei valori di Glutammico-Ossalacetico Transaminasi Sierica (SGOT) e Glutammico-Piruvico Transaminasi Sierica (SGPT). Reazioni addizionali a minor frequenza includono dispnea, insonnia e bocca secca. L’incidenza era comparabile per quei pazienti trattati con 1000 mg e 2000 mg, ma erano generalmente 3-4 volte più frequenti in quei pazienti che ricevevano una dose giornaliera totale di claritromicina pari a 4000 mg.
In questi pazienti immunocompromessi le valutazioni dei valori di laboratorio sono state effettuate analizzando quei valori al di fuori dei livelli anormali considerati seri per il test specifico (ad es. Limiti superiori e inferiori). Sulla base di questi criteri, circa il 2% o il 3% dei pazienti che avevano assunto 1000 mg o 2000 mg di claritromicina al giorno mostravano valori anormali estremamente elevati di SGOT e SGPT, e livelli estremamente bassi di globuli bianchi e conta piastrinica. Una più bassa percentuale di pazienti inclusa in questi due gruppi di dosaggio ha mostrato anche elevati valori di azotemia. Un’incidenza lievemente più elevata dei valori anormali è stata notata in pazienti trattati con 4000 mg di claritromicina al giorno per tutti i parametri esclusa la formula leucocitaria.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo Responsabili Farmacovigilanza.
Macladin Rm: avvertenze per l’uso
Compresse e Bustine
L’utilizzo di una qualsiasi terapia antibiotica, come con claritromicina, per trattare le infezioni da H. pylori può provocare l’insorgenza di batteri resistenti.
Tutte le formulazioni
La claritromicina non deve essere prescritta a donne in gravidanza senza un’attenta valutazione del rischio/beneficio, in particolare durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Come con altri antibiotici l’uso prolungato di claritromicina può provocare l’insorgenza di sovrainfezioni da batteri resistenti e da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie.
È necessario porre attenzione in quei pazienti che manifestano grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2).
Con l’uso di claritromicina sono stati riportati casi di disfunzione epatica (vedere paragrafo 4.8) inclusi enzimi epatici aumentati, danno epatocellulare e/o epatite colestatica, con o senza ittero. Questa disfunzione epatica può essere grave ed è solitamente reversibile. Sono stati riportati casi fatali di insufficienza epatica e solitamente sono stati associati a gravi malattie di base o trattamenti concomitanti.
Si deve raccomandare al paziente di interrompere il trattamento e contattare il proprio medico nel caso si presentassero segni e sintomi di malattia epatica, come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.
Con l’uso di quasi tutti gli antibatterici, inclusi i macrolidi, sono stati segnalati casi di colite pseudomembranosa, con un intervallo di gravità compreso tra il moderato e il rischioso per la vita. Sono stati segnalati casi di diarrea da Clostridium difficile (CDAD) con l’uso della maggior parte degli antibatterici, compresa la claritromicina, che può variare dalla diarrea moderata alla colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora batterica intestinale, che può condurre ad una proliferazione eccessiva del C. difficile. In tutti i pazienti che, in seguito all’assunzione di antibiotici, lamentino episodi di diarrea, si deve valutare l’eventuale presenza di CDAD (diarrea da Clostridium difficile). Questi pazienti devono essere sottoposti ad un’attenta anamnesi poiché è stato segnalato che il CDAD si può presentare nel corso dei due mesi che seguono l’assunzione di agenti antibatterici. Quindi la sospensione del trattamento con claritromicina deve avvenire senza tener conto dell’indicazione terapeutica. Deve essere effettuato un test microbico e iniziato un trattamento adeguato. Va evitata la somministrazione di agenti antiperistaltici.
Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello epatico, particolare cautela deve essere posta nella somministrazione del farmaco a pazienti con funzionalità epatica ridotta, nei soggetti con danno renale di grado moderato o severo e negli anziani (oltre 65 anni).
Colchicina:
Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei quali si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come triazolam e midazolam iniettabile (vedere paragrafo 4.5).
Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e altri farmaci ototossici, in particolare amminoglicosidi. È quindi consigliabile un monitoraggio periodico della funzionalità vestibolare e uditiva durante e dopo il trattamento.
A causa del rischio di un prolungamento dell’intervallo QT, la claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con malattia coronarica, grave insufficienza cardiaca, ipomagnesiemia, bradicardia (<50 bpm), o quando co-somministrata con altri medicinali associati a prolungamento dell’intervallo QT e torsione di punta (vedere par. 4.5). Macladin non deve essere utilizzato in pazienti con congenito o acquisito prolungamento dell’intervallo QT documentato e con aritmia ventricolare pregressa (vedere par. 4.3).
Polmonite:
In previsione dell’emergente resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante effettuare un test di sensibilità prima di prescrivere la claritromicina per il trattamento delle polmoniti comunitarie. Nelle polmoniti nosocomiali la claritromicina deve essere somministrata in combinazione con antibiotici addizionali appropriati.
Infezioni della cute e dei tessuti molli di intensità da lieve a moderata:
Queste infezioni sono molto spesso provocate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, i quali possono entrambi essere resistenti ai macrolidi. Quindi è necessario effettuare un test di sensibilità. Nei casi in cui non possano essere utilizzati antibiotici betalattamici (ad es. allergie), è preferibile utilizzare altri antibiotici, come clindamicina. Attualmente i macrolidi giocano un ruolo fondamentale solo nelle infezioni della cute e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris, erisipela e in quelle situazioni in cui non può essere instaurata una terapia a base di penicillina.
Nel caso in cui si verificassero gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi tossica epidermica e sindrome DRESS, la terapia con claritromicina deve essere immediatamente interrotta e deve essere immediatamente adottato un trattamento idoneo.
Macladin deve essere utilizzato con cautela quando somministrato contemporaneamente a medicinali in grado di indurre l’enzima CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
È necessario porre attenzione alla possibilità di una resistenza crociata tra claritromicina ed altri macrolidi, lincomicina e clindamicina.
Inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine): è controindicato l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3). Deve essere prestata attenzione quando si prescrive claritromicina con altre statine. È stata segnalata
rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia.
In situazioni dove l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa registrata di statine.
Può essere valutata la possibilità di utilizzare una statina che non sia dipendente dal metabolismo dell’enzima CYP3A (ad es. fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5).
Ipoglicemizzanti orali/insulina:
L’uso concomitante di claritromicina e agenti ipoglicemizzanti orali (quali le sulfaniluree) e/o insulina può condurre ad una severa ipoglicemia. È raccomandato un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5).
C’è il rischio di gravi emorragie ed un aumento significativo del rapporto internazionale normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina è co-somministrata con warfarin (vedere paragrafo 4.5). L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati in quei pazienti che vengono trattati contemporaneamente con claritromicina ed agenti anticoagulanti orali.
Eccipienti con effetto noto:
Macladin granulato per sospensione orale contiene saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio o da insufficienza di sucrasi isomaltasi, non devono assumere questo medicinale. Quando si prescrive Macladin granulato per sospensione orale a pazienti diabetici, occorre prendere in considerazione il contenuto di saccarosio.
Macladin Granulato per sospensione orale contiene, inoltre, olio di ricino, che può causare disturbi gastrici e diarrea.
Macladin RM 500 mg compresse a rilascio modificato contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco
