Novastan – Argatroban: A cosa serve? Come si usa?
Novastan (Argatroban) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie: Anticoagulazione in pazienti adulti con trombocitopenia di tipo II indotta da eparina, che richiedono una terapia antitrombotica per via parenterale. La diagnosi deve essere confermata mediante il test HIPAA (test dell’attivazione delle piastrine indotta da eparina) o da un test equivalente. Tuttavia, tale prova non deve ritardare l’inizio della terapia.
Come per tutti i farmaci, anche per Novastan è molto importante rispettare e seguire i dosaggi consigliati dal medico al momento della prescrizione.
Se però non ricordate come prendere Novastan ed a quali dosaggi, è quanto meno necessario seguire le istruzioni presenti sul foglietto illustrativo. Vediamole insieme.
Posologia di Novastan: come si usa?
Dose iniziale
La terapia con Novastan deve essere iniziata sotto la guida di un medico esperto in disturbi della coagulazione.
La dose iniziale per i pazienti adulti senza insufficienza epatica con HIT di tipo II deve essere di 2 microgrammi/kg/min, da somministrare sotto forma di un’infusione continua (vedere Modo dì sommìnìstrazìone). Prima della somministrazione di Novastan, è necessario interrompere la terapia con eparina e si deve determinare il valore basale di aPTT.
Raccomandazioni standard
Monitoraggio:
In generale, la terapia con Novastan si controlla attraverso il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT).
I test sugli effetti anticoagulanti (incluso l’aPTT) raggiungono i livelli di steady-state tipicamente entro 1-3 ore dalla somministrazione di Novastan.
Il target range per l’aPTT allo steady-state è da 1,5 a 3,0 volte il valore basale, ma non deve eccedere i 100 secondi.
Può essere necessario adattare il dosaggio per ottenere l’aPTT desiderato (vedere Modìfìche del dosaggìo).
L’aPTT deve essere controllato due ore dopo l’inizio dell’infusione allo scopo di controllare che il suo valore rientri nel range terapeutico desiderato. Successivamente, l’aPTT deve essere controllato almeno una volta al giorno.
Modifiche del dosaggio:
Dopo la somministrazione della dose iniziale di Novastan, il dosaggio può essere adattato in base al decorso clinico del paziente fino a quando l’aPTT allo steady-state non rientri nel range terapeutico desiderato (da 1,5 a 3,0 volte il valore basale ma non deve eccedere i 100 secondi). In caso di aumentati valori dell’aPTT (superiore a 3 volte quello basale o 100 secondi) è necessario sospendere l’infusione fino a quando l’aPTT non ritorni entro un valore desiderato compreso fra 1,5 e 3 volte quello basale (tipicamente entro 2 ore dalla sospensione dell’infusione) e quindi riprendere l’infusione ad una velocità pari alla metà di quella usata precedentemente. Controllare nuovamente l’aPTT dopo 2 ore.
La dose massima consigliata è di 10 microgrammi/kg/min. La durata massima consigliata per il trattamento è di 14 giorni, sebbene esista una limitata esperienza clinica con la somministrazione del prodotto per tempi più lunghi (vedere paragrafo 5.1).
| Schema posologico standard Velocità di infusione iniziale 2 mcg/kg/min. | Pazienti critici/con insufficienza epatica Velocità di infusione iniziale 0,5 mcg/kg/min. | |||
|---|---|---|---|---|
| aPTT (s) | Modifica della velocià di infusione | aPTT successivo |
Modifica della velocià di infusione . |
aPTT successivo |
| < 1,5 volte il basale | Aumentare di 0,5 mcg/kg/min. | 2 ore | Aumento di 0,1 mcg/kg/min | 4 ore |
| 1,5-3,0 volte il basale (non superare 100 s) | Nessuna modifica | 2 ore; dopo 2 aPTT consecutivi entro il target range, Controllare almeno una volta al giorno | Nessuna modifica | 4 ore; dopo 2 aPTT consecutivi entro il target range, Controllare almeno una volta al giorno |
| > 3,0 il basale o > 100 s | Sospendere l’infusione fino a che aPTT è 1,5-3,0 volte il basale; Riprendere dimezzando la velocità di infusione precedente | 2 ore | Sospendere l’infusione fino a che aPTT è 1,5-3,0 il basale; Riprendere dimezzando la velocità di infusione precedente | 4 ore |
Modo di somministrazione:
Novastan si presenta sotto forma di un concentrato (250 mg/2,5 ml) da diluire 100 volte prima dell’infusione, per ottenere una concentrazione finale di 1 mg/ml (vedere paragrafo 6.6).
Le velocità standard d’infusione per la dose iniziale raccomandata di 2 microgrammi/kg/min. (1 mg/ml concentrazione finale) sono dettagliate nella tabella seguente. Anche le velocità standard d’infusione per i pazienti con insufficienza epatica moderata (Child-Pugh Classe B), post intervento cardiaco e in pazienti critici con una velocità iniziale di infusione di 0,5 microgrammi/kg/min sono dettagliate nella tabella seguente:
| Peso corporeo (kg) | Velocità d’infusione (ml/hr) | ||
|---|---|---|---|
| 2 microgrammi/kg/min | 0,5 microgrammi/kg/min | ||
| 50 | 6 | 1,5 | |
| 60 | 7 | 1,8 | |
| 70 | 8 | 2,1 | |
| 80 | 10 | 2,4 | |
| 90 | 11 | 2,7 | |
| 100 | 12 | 3,0 | |
| 110 | 13 | 3,3 | |
| 120 | 14 | 3,6 | |
| 130 | 16 | 3,9 | |
| 140 | 17 | 4,2 | |
Informazioni supplementari su popolazioni speciali: Anziani
Le raccomandazioni standard relative al dosaggio iniziale per l’uso in soggetti adulti si applicano anche ai pazienti anziani.
Popolazione pediatrica
Sono disponibili dati limitati provenienti da uno studio clinico prospettico condotto su
18 bambini (da neonati a sedicenni) e dati pubblicati. In questa popolazione di pazienti la dose sicura ed efficace o l’ efficace target range per aPTT o il tempo di coagulazione attivato (ACT) per Novastan non sono stati definiti con precisione.
I dati al momento disponibili sono riportati ai paragrafi 5.1 e 5.2, ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.
Le raccomandazioni standard relative al dosaggio iniziale per l’uso in soggetti adulti si applicano anche ai pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2).
I dati riguardanti l’uso di Novastan in emodialisi sono limitati. Sulla base dei dati, la terapia può iniziare con un bolo iniziale (250 microgrammi/kg) seguito da un’infusione continua di
2 microgrammi/kg/min. L’infusione viene sospesa 1 ora prima della fine della procedura. Il target range per l’ACT è 170-230 secondi (misurato con il dispositivo Haemotec). In pazienti già in trattamento con Novastan non è necessario il bolo iniziale.
La clearance del Novastan causata dalle membrane ad alto flusso usate in emodialisi ed emofiltrazione venovenosa continua è risultata clinicamente irrilevante.
Insufficienza epatica
Per i pazienti con insufficienza epatica di grado moderato (Child Pugh Class B), si raccomanda un dosaggio iniziale di 0,5 microgrammi/kg/min (vedere paragrafo 4.4 e paragrafo 5.2). L’aPTT deve essere controllato attentamente e la dose deve essere adattata secondo le indicazioni cliniche. L’uso di Novastan è controindicato nei pazienti con funzione epatica gravemente compromessa.
Pazienti con HIT di tipo II post intervento cardiaco e pazienti critici
I dati riguardanti l’uso di Novastan in pazienti con HIT di tipo II post intervento cardiaco e pazienti critici/pazienti in unità di terapia intensiva (ICU) con insufficienza sistemica ( multipla) d’organo sono limitati. Sulla base dei dati, la terapia può iniziare con una velocità iniziale di infusione di 0,5 microgrammi /kg/min (massimo 10 microgrammi /kg/min) e adattata per ottenere un range aPTT da 1,5- a 3,0 volte il valore basale (ma senza superare i 100 secondi).
In pazienti critici/pazienti in ICU con grave insufficienza ( multipla) d’organo (valutato con SOFA-II, APACHE-II o scale analoghe) si raccomanda una dose di mantenimento minore.
È necessario tener conto dello stato clinico dei pazienti, ed in particolare delle alterazioni acute della funzionalità epatica, e la velocità di infusione deve essere accuratamente adattata in modo da mantenere l’aPTT nel range desiderato.
Si raccomanda di aumentare la frequenza del monitoraggio per essere certi di raggiungere e mantenere i valori target di aPTT.
Pazienti con HIT di tipo II sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI)
Sono disponibili dati limitati riguardanti l’uso di Novastan in pazienti con HIT di tipo II sottopostia intervento coronarico percutaneo. Sulla base dei dati, in assenza di alternative, la terapia può essere iniziata con una dose in bolo di 350 microgrammi/kg nell’’arco di 3 – 5 minuti seguita da una dose in infusione di 25 microgrammi /kg/min. L’ACT deve essere controllato 5 – 10 minuti dopo la somministrazione della dose in bolo. Se l’ACT è superiore a 300 secondi si può proseguire con l’intervento. Se invece l’ACT è al di sotto dei 300 secondi, deve essere somministrata un’ulteriore dose in bolo di 150 microgrammi/kg, la velocità di infusione va aumentata a 30 microgrammi /kg/min e l’ACT deve essere controllato dopo 5 – 10 minuti. Se l’ACT risulta superiore a 450 secondi, la velocità di infusione deve essere diminuita a 15 microgrammi /kg/min, e devono essere controllati i valori dell’ACT dopo 5 -10 minuti . Una volta raggiunto un ACT terapeutico di un valore tra 300 e 450 secondi, proseguire la dose in infusione per tutta la durata dell’intervento. Le misurazioni dell’ACT sono state eseguite sia con il dispositivo Haemotec sia con Haemochrom.
L’efficacia e la sicurezza di Novastan utilizzato in combinazione con inibitori della GPIIb/IIIa non è stata stabilita.
| Per ACT 300-450 secondi | Se ACT <300 secondi | Se ACT >450 secondi | |
|---|---|---|---|
| Peso | Dose iniziale | Adattamento della dose † 30 | Adattamento della |
| corpore | 25 mcg/kg/min | mcg /kg/min | dose |
| o (kg) | 15 mcg/kg/min |
| Dose in bolo ( mcg) | Dose in infusione ( mcg /min) | Velocità di infusione (ml/h) |
Dose in bolo ( mcg) |
Dose in infusione (mcg/ min) | Velocità di infusione (ml/h) |
Dose in infusione ( mcg /min) |
Velocità di infusione (ml/h) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50 | 17500 | 1250 | 75 | 7500 | 1500 | 90 | 750 | 45 |
| 60 | 21000 | 1500 | 90 | 9000 | 1800 | 108 | 900 | 54 |
| 70 | 24500 | 1750 | 105 | 10500 | 2100 | 126 | 1050 | 63 |
| 80 | 28000 | 2000 | 120 | 12000 | 2400 | 144 | 1200 | 72 |
| 90 | 31500 | 2250 | 135 | 13500 | 2700 | 162 | 1350 | 81 |
| 100 | 35000 | 2500 | 150 | 15000 | 3000 | 180 | 1500 | 90 |
| 110 | 38500 | 2750 | 165 | 16500 | 3300 | 198 | 1650 | 99 |
| 120 | 42000 | 3000 | 180 | 18000 | 3600 | 216 | 1800 | 108 |
| 130 | 45500 | 3250 | 195 | 19500 | 3900 | 234 | 1950 | 117 |
| 140 | 49000 | 3500 | 210 | 21000 | 4200 | 252 | 2100 | 126 |
NOTA: Novastan concentrato viene diluito prima dell’uso a 1 mg/ml = 1000 microgrammi (mcg)/ml
† Somministrare una dose in bolo supplementare e.v. di 150 microgrammi/kg se ACT <300 secondi.
Non sono disponibili informazioni specifiche sul dosaggio per pazienti con insufficienza epatica sottoposti a PCI. Per questa ragione non è raccomandato l’uso di Novastan per il trattamento di pazienti con insufficienza epatica che devono subire un PCI.
Raccomandazioni d’uso per pazienti per i quali sia stato programmato il passaggio ad una terapia con anticoagulanti orali.
L’uso di anticoagulanti orali (di tipo cumarinico) deve essere ritardato fino alla sostanziale risoluzione della trombocitopenia (piastrine>100 x 109/L) onde evitare una trombosi microvascolare associata alla cumarina e gangrena venosa a carico degli arti. Si deve iniziare con la dose di mantenimento prevista, senza dose di carico.
| Test per il tempo di Protrombina ( PT) di Quick | Test per il tempo di Protrombina ( PT) di Owren |
|---|---|
|
Per il PT test di Quick valgono le seguenti raccomandazioni : La somministrazione contemporanea di Novastan e di anticoagulanti orali di tipo cumarinico produce un effetto combinato sull’INR quando viene utilizzato il PT test di Quick. L’INR dipende sia dalla dose di Novastan sia dall’International Sensitivity Index (ISI) del reagente tromboplastinico utilizzato. In generale, con dosi di Novastan fino a 2 microgrammi/kg/min, Novastan può essere sospeso quando l’INR raggiunge un valore minimo pari a 4 con la terapia combinata. |
Quando viene utilizzato il PT test di Owren, il campione di plasma viene diluito in maniera considerevole prima dell’analisi e valgono le seguenti raccomandazioni: I test in vitro indicano che non esiste alcun effetto clinicamente significativo sul valore dell’INR a una concentrazione plasmatica tipica determinata da una dose di circa 2 microgrammi/kg/min. Tuttavia, concentrazioni di Novastan più elevate possono portare ad un incremento dei valori dell’INR. Il valore target per l’INR in corso di terapia combinata deve essere uguale a quello raccomandato con l’ uso del solo anticoagulante orale, cioè 2-3. |
Per entrambi i PT tests di Quick e di Owren:
La somministrazione contemporanea di Novastan e anticoagulanti orali (di tipo cumarinico) viene raccomandata per un minimo di 5 giorni. Durante la somministrazione contemporanea di
Novastan e anticoagulanti orali, l’INR deve essere misurato quotidianamente. Il valore target per l’INR deve trovarsi all’interno dell’intervallo terapeutico per la terapia combinata in base al tipo di test utilizzato (vedì sopra) per almeno 2 giorni prima della sospensione del Novastan.
La misurazione di INR deve essere ripetuta dopo un periodo da 4 a 6 ore dalla sospensione di Novastan. Se l’INR ripetuto risulta inferiore al range terapeutico desiderato, l’infusione con Novastan deve essere ripresa e la procedura deve essere ripetuta ogni giorno fino a quando non sia raggiunto il range terapeutico desiderato per gli anticoagulanti da soli.
Per dosi superiori a 2 microgrammi/kg/min, la relazione fra INR con anticoagulanti orali da soli o con anticoagulanti orali associato a Novastan è meno prevedibile. A tali dosaggi elevati, la dose di Novastan deve essere ridotta temporaneamente fino a 2 microgrammi/kg/min per rendere maggiormente prevedibile l’INR con anticoagulanti orali da soli (vedere sopra). L’INR con Novastan e anticoagulanti orali in associazione deve essere misurato da 4 a 6 ore dopo la diminuzione della dose di Novastan.
Ricordate in ogni caso che se utilizzate Novastan seguendo le istruzioni del foglietto illustrativo, sarà poi opportuno che contattiate il vostro medico e lo avvisiate del dosaggio che avete assunto, per avere conferma o ulteriori consigli!
Un’altra domanda che spesso ci poniamo prima di prendere una medicina è se è possibile assumerla in gravidanza
Tenendo presente che in gravidanza sarebbe opportuno evitare qualsiasi farmaco se non strettamente necessario e che prima di assumere qualsiasi farmaco in gravidanza va sentito il medico curante, vediamo insieme quali sono le istruzioni sulla scheda tecnica di Novastan per quanto riguarda la gravidanza:
Novastan: si può prendere in gravidanza?
Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso di Novastan in donne in gravidanza. L’effetto dell’argatroban sulla funzione riproduttiva è stato studiato soltanto in parte in studi su animali poiché ragioni tecniche consentono soltanto un’esposizione limitata (vedere ìl paragrafo 5.3 per ì rìsultatì deglì studì condottì suglì anìmalì). L’aumentato rischio di emorragia con Novastan può rappresentare un rischio della terapia durante la gravidanza. Novastan contiene etanolo. Un paziente con un peso di 70 kg che riceve la dose massima quotidiana raccomandata (10 microgrammi/kg/min) riceverà una dose di circa 4 g di etanolo al giorno. Novastan deve essere utilizzato durante la gravidanza soltanto in caso di evidente necessità.
Allattamento
Non sono disponibili informazioni relative al passaggio di argatroban nel latte umano . Gli studi sugli animali utilizzando argatroban radiomarcato hanno dimostrato che la radioattività raggiunge valori più elevati nel latte che nel sangue materno. Si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Novastan tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.
Fertilità
Non ci sono dati relativamente a potenziali effetti di Novastan sulla fertilità.
Novastan: sovradosaggio
Cosa devo fare se per sbaglio ho preso un dosaggio eccessivo di Novastan?
Un effetto anticoagulante eccessivo, in presenza o meno di emorragia, può essere controllato interrompendo la somministrazione di Novastan oppure diminuendo la sua velocità d’infusione. Negli studi clinici i parametri relativi all’attività anticoagulante generalmente ritornano a valori normali dopo 2-4 ore dalla sospensione di Novastan. La reversione dell’effetto anticoagulante può avvenire più lentamente nei pazienti con insufficienza epatica.
Non è disponibile alcun antidoto specifico per Novastan. In caso di emorragia pericolosa per la vita del soggetto per la quale si sospettino livelli plasmatici eccessivi di argatroban, Novastan deve essere sospeso immediatamente e si devono eseguire l’aPTT e gli altri esami per la coagulazione. Al paziente deve essere applicata una terapia sintomatica e di supporto.
Le singole dosi endovenose di argatroban letali per topi, ratti, conigli e cani sono state di 200, 124, 150 e 200 mg/kg rispettivamente. I sintomi di tossicità acuta sono stati la perdita dei riflessi, tremori, convulsioni cloniche, paralisi degli arti posteriori e coma.
Ciascuna fiala contiene 1g di etanolo.
Novastan: istruzioni particolari
Novastan deve essere diluito in una soluzione di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) per infusione , in una soluzione di glucosio 50 mg/ml (5%) per infusione , oppure in una preparazione per infusione endovenosa di lattato sodico fino ad una concentrazione finale di 1 mg/ml. Se la soluzione appare torbida, oppure se si nota del precipitato insolubile, la fiala deve essere smaltita.
Ogni fiala da 2,5 ml deve essere diluita 100 volte con 250 ml di diluente. La fiala è soltanto per uso singolo. Usare 250 mg (2,5 ml) per 250 ml di diluente o 500 mg (5 ml) per 500 ml di diluente. La soluzione così costituita deve essere miscelata capovolgendo ripetutamente la sacca o la bottiglia per un minuto. La soluzione diluita deve avere un aspetto limpido e praticamente non deve presentare particelle sospese visibili. Dopo la preparazione, la soluzione può mostrare una leggera opacità transitoria dovuta alla formazione di microprecipitati che peraltro si dissolvono rapidamente agitando. Il pH della soluzione endovenosa preparata secondo le istruzioni è di 3,2-7,5.
Misure a protezione dalla luce, quali l’uso di pellicola protettiva per le linee ad uso endovenoso non sono necessarie. Non sono state osservate perdite significative della potenza del prodotto dopo erogazione simulata della soluzione attraverso tubi per uso endovenoso.
Eventuale prodotto non utilizzato o materiale di scarto deve essere smaltito secondo le normative locali vigenti.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco
